Thông tin truy cập
 
Số lượt truy cập : 120831
Khách trực tuyến : 6043
Thành viên trực tuyến : 3
 
Các mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin
05/06/2018 - 16:02

Tải mẫu đính kèm tại đây!
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho công dân)

Kính gửi:………………………………………………………

1. Họ, tên cá nhân yêu cầu cung cấp thông tin:………………………………….

2. Người đại diện/Người giám hộ1:………………………………………………

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ……………………………….

cấp ngày……. /……. /……. tại………………………………………………….

4. Nơi cư trú2:…………………………………………………………………….

5. Số điện thoại3……………; Fax………………………; E-mail:………………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:………………………………….

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin:…………………………………………

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

a) Lần đầu

b) Khác: ……….. (ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp thông tin có nội dung nêu trên)

9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu:……………………………

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:…………………………………..

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):………………………………………

□ Fax (ghi rõ số fax): …………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ):………………………………………………………..

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):...

 

 

NGƯỜI YÊU CẦU
(Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

1 Theo quy định của bộ luật dân sự về người đại diện, người giám hộ đối với người yêu cầu cung cấp thông tin là người chưa thành niên, người hạn chế năng lực hành vi dân sự, người mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi…

2 Ghi nơi cư trú của người đại diện/người giám hộ.

3 Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện/giám hộ.

 Mẫu số 01b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN
(Dành cho công dân yêu cầu cung cấp thông tin thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp)

Kính gửi:……………………………………………………………………….

1. Tên tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp:…………………………………………

2. Người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp1: ……………………….

3. Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………………………

cấp ngày ………../………. /………. tại…………………………………………

4. Địa chỉ trụ sở của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp: ………………………….

5. Số điện thoại2………………..; Fax……………….; E-mail: …………………

6. Tên văn bản/hồ sơ/tài liệu yêu cầu cung cấp:…………………………………

7. Mục đích yêu cầu cung cấp thông tin: …………………………………………

8. Yêu cầu cung cấp thông tin này lần thứ:

a) Lần đầu

b) Khác: ……….. (ghi rõ số lần đã yêu cầu cung cấp thông tin có nội dung nêu trên)

9. Số lượng bản in, sao, chụp văn bản, hồ sơ, tài liệu: …………………………..

10. Phương thức nhận văn bản, hồ sơ, tài liệu:…………………………………..

□ Nhận tại nơi yêu cầu cung cấp thông tin

□ Nhận qua bưu điện (ghi rõ địa chỉ nhận):………………………………………

□ Fax (ghi rõ số fax): …………………………………………………………….

□ Nhận qua mạng điện tử (ghi rõ địa chỉ nhận): …………………………………

□ Hình thức khác (ghi rõ): ……………………………………………………….

11. Văn bản kèm theo (trong trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện):………

  

NGƯỜI YÊU CẦU3
(Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

1 Theo quy định của Bộ luật dân sự về người đại diện của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

2 Ghi số điện thoại, fax, email của người đại diện yêu cầu cung cấp thông tin.

3 Người đại diện ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu của tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp đó.

Mẫu số 02

TÊN CƠ QUAN
ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI1
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:……../………

…………, ngày………… tháng…….. năm………

 

PHIẾU TIẾP NHẬN YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN2

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin:…………………………………

Tiếp nhận Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin của Ông/Bà3: ………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ………………………………….

cấp ngày……… /………. / tại ……………………………………………………

Nơi cư trú:………………………………………………………………………..

Số điện thoại: …………………..Fax: ……..………Email: ……………………

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu: ……………………………………….

Hình thức cung cấp thông tin: ……………………………………………………

Văn bản kèm theo Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin gồm4:

1 ………………………………………………………………………………….

2 ………………………………………………………………………………….

3 ………………………………………………………………………………….

Vào Sổ theo dõi cung cấp thông tin theo yêu cầu, Quyển số:.../năm…….

Số thứ tự……

  

NGƯỜI TIẾP NHẬN PHIẾU
(Ký và ghi rõ họ tên)

_______________

Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối

2 Phiếu tiếp nhận yêu cầu cung cấp thông tin được lập thành 2 bản; một bản lưu tại cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin, một bản giao cho cá nhân, tổ chức yêu cầu cung cấp thông tin.

3 Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

4 Là những văn bản kèm theo trong trường hợp cung cấp thông tin có điều kiện.

 


Mẫu số 03

TÊN CƠ QUAN
ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI1
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:……../………

…………, ngày………… tháng…….. năm………

 

PHIẾU GIẢI QUYẾT YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi:……………………………………………………………………….

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: ……………………………….

Nhận được đề nghị của Ông/Bà2: ……………………………………………….

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu……………………………………

cấp ngày…… /…….. / tại ……………………………………………………….

Nơi cư trú:………………………………………………………………………..

Số điện thoại:………………….. Fax…………………… Email: ……………………….

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu: ………………………………………..

Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu như sau:

Hình thức cung cấp thông tin: ……………………………………………………

Địa điểm cung cấp thông tin (trong trường hợp cung cấp thông tin tại trụ sở cơ quan cung cấp thông tin): ……………………………………..…………………

Chi phí cung cấp thông tin (nếu có): ………………….…………………………

Phương thức thanh toán (nếu có): ……………………………….………………

Thời hạn thanh toán (nếu có): ……………………………………………………

Ngày cung cấp thông tin:………………………...……………………………….

  

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin3)

_______________

1 Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.

2 Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

3 Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.

 Mẫu số 04

TÊN CƠ QUAN
ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI1
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:……../………

…………, ngày………… tháng…….. năm………

 

THÔNG BÁO
GIA HẠN CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi:…………………………………………………………………………

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: ………………………………..

Nhận được Phiếu yêu cầu của Ông/Bà2: …………………………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…….……. cấp ngày…. / …/.….... tại …………………………………………………………………………………

Nơi cư trú: ………………………………………..………………………………

Số điện thoại:……….….. Fax………………….. Email: ………………………..

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu:…………………………………………

Ngày/tháng/năm nhận Phiếu yêu cầu: ……………………………………………

Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc gia hạn cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu vì lý do…………………………………………….

Thời gian gia hạn cung cấp thông tin:……………………………………….……

Thời gian cung cấp thông tin sau khi gia hạn: ……………………………………

  

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin3)

_______________

1 Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.

2 Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

3 Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.

 


Mẫu số 05

TÊN CƠ QUAN
ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI1
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

Số:……../………

…………, ngày………… tháng…….. năm………

 

THÔNG BÁO
TỪ CHỐI YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN

Kính gửi:……………………………..……………………………………

Tên cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin: …………………….………….

Nhận được Phiếu yêu cầu của Ông/Bà2: …………………………….……………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu ……………………………..…… 
cấp ngày…. /……. /... tại …………….……………………………….…………

Nơi cư trú: …………………………………..……………………………………

Số điện thoại:…………… ….. Fax…………………. Email:………... …………

Yêu cầu cung cấp văn bản/hồ sơ/tài liệu:…………………………………………

Ngày/tháng/năm nhận Phiếu yêu cầu: ……………………………………………

Cơ quan/Đơn vị đầu mối cung cấp thông tin thông báo về việc từ chối cung cấp thông tin do Ông/Bà yêu cầu vì lý do …………………………………………….

  

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN/ĐƠN VỊ ĐẦU MỐI CUNG CẤP THÔNG TIN
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu cơ quan/đơn vị đầu mối cung cấp thông tin3)

_______________

1 Trường hợp cơ quan cung cấp thông tin phân công đơn vị đầu mối.

2 Tên của người đại diện trong trường hợp cung cấp thông tin cho công dân thông qua tổ chức, đoàn thể, doanh nghiệp.

3 Trường hợp đơn vị đầu mối cung cấp thông tin không có con dấu riêng thì sử dụng con dấu của cơ quan cung cấp thông tin.

 


Mẫu số 06

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

……….., ngày….tháng…..năm……

VĂN BẢN CHẤP THUẬN1

Tên tôi là: …………………………………………………………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu …………………………………. 
cấp ngày ………./ ………../………. tại …………………………………………

Nơi cư trú:……………………………………………………………...…………

Số điện thoại:……………….. Fax…………….. Email:…………………………

Là chủ sở hữu bí mật kinh doanh/Là chủ sở hữu thông tin liên quan đến bí mật đời sống riêng tư, bí mật cá nhân/Là thành viên của gia đình có thông tin liên quan tại văn bản/hồ sơ/tài liệu:………

Đồng ý để Ông/Bà:………………………………… ……………………………

Số CMTND/Thẻ căn cước công dân/Hộ chiếu…………………………………………………………................... 
cấp ngày……… /………. / tại …………………………………………………..

Nơi cư trú:………………………………………………………………………..

Số điện thoại:…………………… Email: ……………………………………….

Được tiếp cận thông tin……………………………………………. tại văn bản/hồ sơ/tài liệu nêu trên.

XÁC NHẬN CỦA UBND CẤP Xà
(Xác nhận chữ ký của người chấp thuận)

NGƯỜI CHẤP THUẬN
(Ký và ghi rõ họ tên)

 

Ghi chú:

1. Trường hợp văn bản chấp thuận của tổ chức, doanh nghiệp thì người đại diện ký, đóng dấu của tổ chức, doanh nghiệp đó mà không cần xác nhận của Ủy ban nhân dân cấp xã.

2. Cơ quan cung cấp thông tin có thể tách thành 03 mẫu văn bản chấp thuận tương ứng với từng trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện.

_______________

1 Dành cho trường hợp tiếp cận thông tin có điều kiện theo quy định tại Điều 7 Luật tiếp cận thông tin.

  Gửi tin phản hồi Gửi Email In bài viết
Ý kiến bạn đọc gửi
Tin tức này chưa có ý kiến nào
Các tin đã đưa
Đề án nâng cao hiệu quả quản lý, khai thác cảng biển Hải Phòng hiện hữu và khu bến cảng Lạch Huyện.(17/05/2019 - 09:51)
Thông báo thay đổi người phát ngôn và cung cấp thông tin cho báo chí của Sở Giao thông vận tải Hải Phòng.(11/07/2018 - 11:08)
Cán bộ đầu mối làm nhiệm vụ cung cấp thông tin của Sở Giao thông vận tải thành phố Hải Phòng(12/06/2018 - 14:32)
Các mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin(05/06/2018 - 16:02)
Nội dung, văn bản quy phạm pháp luật.(05/06/2018 - 07:33)
Thông tin về danh mục dự án, công trình, kết quả thực hiện đầu tư công, sử dụng vốn đầu tư công, các nguồn vốn vay do Ban Quản lý dự án khu vực các công trình giao thông vận tải quản lý thực hiện.(05/06/2018 - 07:30)
Danh mục thông tin cung cấp theo Luật Tiếp cận thông tin(04/06/2018 - 10:49)
Quy chế cung cấp thông tin của Sở Giao thông vận tải Hải Phòng(28/05/2018 - 16:29)
Quyết định của Thủ tướng Chính phủ về việc thu giá dịch vụ sử dụng đường bộ theo hình thức điện tử tự động không dừng(23/05/2018 - 15:49)
Thông báo lộ trình thực hiện cấp Giấy phép kinh doanh vận tải và phù hiệu theo quy định tại Nghị định số 86/2014/NĐ-CP ngày 10/9/2014(10/05/2018 - 16:51)
Thông báo về việc tổ chức phân luồng giao thông tạm thời phục vụ tổ chức chương trình Lễ hội Hoa Phượng Đỏ - Hải Phòng 2018.(10/05/2018 - 16:50)
Quyết định công bố thủ tục hành chính mới ban hành lĩnh vực giao thông vận tải thuộc thẩm quyền giải quyết của Sở Giao thông vận tải; thẩm quyền giải quyết của UBND cấp huyện trên địa bàn thành phố Hải Phòng(04/05/2018 - 11:17)
Chuyển trang    
Trang số:  1/2
Số bản ghi trên trang:



Tin mới
Quyết định xử lý vi phạm trong hoạt động kinh doanh vận tải.
Công văn 5511/UBND-KSTTHC ngày 9/9/2019 về việc triển khai Nghị định số 55/2016/NĐ-CP ngày 24/6/2019 của Chính phủ về hỗ trợ pháp lý cho doanh nghiệp nhỏ và vừa
Triển khai Kế hoạch tổ chức Tháng hành động vì bình đẳng giới và phòng, chống bạo lực trên cơ sở giới năm 2019
Xin ý kiến về Quy hoạch báo cáo giữa kỳ tuyến Đường sắt Lào Cai - Hà Nội - Hải Phòng.
Quyết định phê duyệt và công bố đưa vào khai thác điểm dừng đỗ đón, trả khách theo tuyến vận tải hành khách cố định bằng xe ô tô trên đường tỉnh 353 đoạn qua địa bàn quận Dương Kinh.
Thông báo về việc thi công cải tạo, sửa chữa các tuyến đường đô thị và tuyến đường tỉnh.
Kế hoạch sát hạch cấp giấy phép lái xe cơ giới đường bộ trong tháng 11/2019
Danh mục tài liệu ôn tập Môn nghiệp vụ chuyên ngành Giao thông vận tải (Sử dụng cho kỳ thi tuyển, xét tuyển công chức năm 2019).
Thông báo phân luồng giao thông phục vụ thi công sửa chữa cầu Vàng (Km15+221/ĐT.360) huyện An Lão, thành phố Hải Phòng.
Thông báo phân luồng giao thông đường Hoàng Văn Thụ và đường Đinh Tiên Hoàng và một số tuyến phố lân cận
Quyết định phê duyệt và công bố biểu đồ chạy xe tuyến vận tải hành khách cố định bằng xe ô tô trên địa bàn thành phố Hải Phòng.
Tăng cường trợ giúp xã hội đối với người cao tuổi và người khuyết tật
Quyết định xử lý vi phạm trong hoạt động kinh doanh vận tải
Khai trương đường bay Hải Phòng – Côn Minh (Trung Quốc)
Kế hoạch sát hạch cấp giấy phép lái xe cơ giới đường bộ trong tháng 10/2019